CONCEITO SOBRE UTI

Entenda os eventos mais comuns em pacientes internados em uma CTI / UTI.

Ter um parente internado em um hospital é uma experiência desagradável. Quanto esse internamento é em uma unidade de tratamento intensivo, o sentimento é ainda pior.

Estar internado em um CTI normalmente indica que o caso é grave. A quantidade de máquinas ligadas e de procedimentos médicos invasivos, associado ao pouco tempo permitido de visita, costumam deixar os familiares muito confusos, assustados e estressados.

Para tentar diminuir esse trauma, vou explicar o princípio das máquinas acopladas aos pacientes de um UTI e os procedimentos mais usados pelos médicos.


- MONITOR -

Todo paciente internado em uma UTI precisa estar monitorizado. O monitor serve para a equipe médica avaliar de modo contínuo e "ao vivo", os sinais vitais do doente. Através de eletrodos, aparelhos de pressão automáticos e sensores ligados ao paciente e a máquina, é possível acompanhar a frequência cardíaca e respiratória, a pressão arterial, a saturação de oxigênio do sangue e ter um traçado básico de eletrocardiograma.

Qualquer arritmia cardíaca, queda ou elevação abrupta da pressão arterial , ou queda nos níveis de oxigenação do paciente são logo detectados pelo monitor que imediatamente avisa a equipe médica ou de enfermagem.

- BOMBAS INFUSORAS -

Pacientes internados em UTI frequentemente necessitam de drogas infundidas de modo contínuo. A bomba infusora permite a administração venosa de drogas em ritmo constante.

É muito comum os uso de bombas infusoras em paciente com sepse e choque circulatório (leia: O QUE É SEPSE? e CHOQUE CIRCULATÓRIO. O QUE É ISTO ?). Doentes em choque não conseguem manter níveis normais de pressão arterial e precisam de drogas para manter a perfusão adequada dos tecidos. As drogas mais usadas para elevar a pressão arterial são a noradrenalina e a dopamina. Como são drogas de curtíssima duração e com grandes efeitos, precisam ser administradas continuamente e de modo muito controlado.

Do mesmo modo, nas crises hipertensivas também podemos administrar drogas anti-hipertensivas por via venosa, controlados pela bomba infusora. Deste nodo conseguimos uma redução mais gradual e controlada da pressão arterial.

A bomba infusora também é usada nos casos em que precisamos manter os pacientes sedados, como naqueles que estão em ventilação mecânica (explico no próximo tópico). Essa sedação é conhecida popularmente como coma induzido (leia: COMA INDUZIDO). As drogas mais usadas para sedação são os benzodiazepínicos (ex: Midazolan), Fentanil ou Propofol.

Em doente diabéticos com níveis de glicose descontrolados, também se usa a bomba para se controlar a infusão de insulina.

- PUNÇÃO DE VEIA CENTRAL -

O doente em UTI recebe basicamente todas as medicações pela via venosa. Porém, nem todas as drogas podem ser administradas nas pequenas veias periféricas que temos nos braços.

Dois exemplos comuns são as drogas usadas no choque circulatório, explicado acima, e a nutrição parenteral, usada nos casos dos doentes incapazes de se alimentarem.

Esses tratamentos só podem ser administrados em veias centrais de grande calibre. Para isso, os médicos lançam mão da punção de uma veia profunda, com implantação de um cateter. Normalmente punciona-se a veia subclávia (foto abaixo) ou a veia jugular interna ou a veia femoral.

- VENTILADOR MECÂNICO -

Os doentes em UTIs muitas vezes apresentam falência do sistema respiratório e necessitam de um suporte extra de oxigênio. Este pode ser fornecido por máscaras, ou em casos mais graves, pela ventilação mecânica.

O ventilador mecânico é uma máquina que garante a entrada de oxigênio nos pulmões do doentes que apresentam insuficiência respiratória, isto é, incapacidade de manter boa oxigenação dos tecidos. O respirador mecânico é capaz de fornecer oxigênio mesmo que o paciente não seja capaz de respirar por conta própria.

Para se acoplar o paciente em um ventilador mecânico é necessário primeiro que o mesmo seja submetido a intubação das vias respiratórias. A intubação orotraqueal consiste na introdução pela vias aéreas de um tubo plástico. Uma extremidade do tubo fica localizado bem ao final da traquéia, logo antes do início de ambos os pulmões, e a outra por fora da boca, onde será ligado o ventilador mecânico.

Doentes que necessitam de ventilação mecânica por vários dias são normalmente submetidos a uma traqueostomia. Deste modo o tubo pode ser ligado diretamente a traquéia, não precisando mais passar pela boca. Isso reduz os riscos de complicações como lesões das cordas vocais, pneumonias e extubações involuntárias.

- CATETERISMO VESICAL -

Todo doente com sinais de instabilidade hemodinâmica é submetido ao cateterismo da bexiga. Deste modo conseguimos aferir precisamente o débito urinário do paciente. Além de ajudar na avaliação do funcionamento dos rins, que é um dos primeiros a sofrer quando há instabilidade, a quantidade de urina produzida em 24 horas nos auxilia no planejamento do volume de soro que será infundido ao longo do dia.

- HEMODIÁLISE -

A insuficiência renal aguda (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA) é uma complicação comum nos pacientes em estado crítico internados em um CTI. A máquina de hemodiálise procura fazer o papel do rins, controlando o volume de água do corpo, os níveis de eletrólitos e filtrando as toxinas. Leia HEMODIÁLISE - Entenda como ela funciona para mais detalhes.



Existem vários outros procedimentos médicos invasivos realizados em uma UTI. Os que foram descritos são apenas os mais comuns. É importante frisar que o paciente que necessita de UTI normalmente apresenta falência de um ou mais órgãos vitais. Os procedimentos acima visam monitorar e substituir essas funções até que o organismo seja novamente capaz de desempenhar esse trabalho por conta própria.

POR QUE OS PACIENTES NA UTI FICAM INCHADOS?

Uma das coisas que mais chamam a atenção dos familiares de pacientes internados em um CTI é o edema (inchaço) generalizado que os doentes apresentam. (leia também: INCHAÇOS E EDEMAS)

Mas por que os pacientes incham tanto?

Primeiro é necessário entender 3 conceitos:

1- Nossos vasos sanguíneos apresentam poros microscópicos que permitem a passagem de água de dentro para fora e de fora para dentro. Toda vez que há um aumento da pressão dentro dos vasos, como por exemplo por excesso de água, ou quando há um estado de inflamação que aumente o tamanho dos poros, ocorre transferência de água dos vasos para os tecidos.

2- A água do corpo se localiza em 3 compartimentos: dentro dos vasos, dentro das células ou no interstício (espaço que existe entre uma célula e outra).

3- O edema é o acumulo de líquido no interstício. Pode ocorrer no cérebro, nos pulmões, nas cavidade abdominal etc... O mais visível e comum é o edema no interstício do tecido cutâneo (pele).

Em um indivíduo normal, 60% do peso é composto de água. Ou seja , uma pessoa de 70kg tem 42 kg ou litros (1L de H2O = 1kg) só de água. Desses 42 litros, 28L estão dentro das células, 11L no interstício e apenas 4L dentro dos vasos, diluindo o sangue.

O edema ocorre quando há um desbalanço nesta distribuição em favor do interstício.

Doentes internados em UTI apresentam vários fatores que favorecem a formação do edema.

- Pacientes em choque recebem uma quantidade enorme de líquidos na tentativa de elevar a pressão arterial. Recebem mais líquidos do que podem excretar. O excesso vai todo para o interstício.

- Muitas vezes os pacientes apresentam insuficiência renal o que impede a eliminação do excesso da água administrada.

- Doentes graves apresentam um estado inflamatório sistêmico, o que favores a saída de água dos vasos para o interstício e impede a sua recaptação.

Quando o edema é só na pele, não há grandes riscos. É basicamente uma consequência do estado grave do paciente. Conforme há melhora do quadro clínico, o organismo consegue restaurar a distribuição normal da água corporal. Em geral, quando recebem alta hospitalar, os pacientes já não estão mais inchados.

Leia mais: http://www.mdsaude.com/2008/10/pacientes-na-uti.html#ixzz1ISb6ss00

Significado

I-Simbologia aplicada à enfermagem:

Os significados dados aos símbolos utilizados na Enfermagem, são os seguintes:
- Lâmpada: caminho, ambiente;
- Cobra: magia, alquimia;
- Cobra + cruz: ciência;
- Seringa: técnica
- Cor verde: paz, tranqüilidade, cura, saúde.
- Pedra Símbolo da Enfermagem: Esmeralda
- Cor que representa a Enfermagem: Verde
- EsmeraldaSímbolo: lâmpada, conforme modelo apresentado
Brasão ou Marca de anéis ou acessórios:

- Enfermeiro: lâmpada e cobra + cruz
- Técnico e Auxiliar de Enfermagem: lâmpada e seringa

DIGA NÃO AO ATO MÉDICO

O Congresso Nacional decreta

Art. 1º O exercício da medicina é regido pelas disposições desta Lei.
Art. 2º O objeto da atuação do médico é a saúde do ser humano e das
coletividades humanas, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo, com o
melhor de sua capacidade profissional e sem discriminação de qualquer natureza.
Parágrafo único. O médico desenvolverá suas ações profissionais no campo da
atenção à saúde para:

I – a promoção, a proteção e a recuperação da saúde;
II – a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças;
III – a reabilitação dos enfermos e portadores de deficiências.

Art. 3º O médico integrante da equipe de saúde que assiste o indivíduo ou a
coletividade atuará em mútua colaboração com os demais profissionais de saúde que a
compõem.

Art. 4º São atividades privativas do médico:

I – formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica;
II – indicação e execução da intervenção cirúrgica e prescrição dos cuidados médicos pré e pós-operatórios;
III – indicação da execução e execução de procedimentos invasivos, sejam
diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias;
IV – intubação traqueal;
V – definição da estratégia ventilatória inicial para a ventilação mecânica
invasiva, bem como as mudanças necessárias diante das intercorrências clínicas;
VI – supervisão do programa de interrupção da ventilação mecânica invasiva,
incluindo a desintubação traqueal;
VII – execução da sedação profunda, bloqueios anestésicos e anestesia geral;
VIII – emissão de laudo dos exames endoscópios e de imagem, dos
procedimentos diagnósticos invasivos e dos exames anatomopatológicos;
IX – indicação do uso de órteses e próteses, exceto as órteses de uso temporário;
X – prescrição de órteses e próteses oftalmológicas;
XI – determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico;
XII – indicação de internação e alta médica nos serviços de atenção à saúde;
XIII – realização de perícia médica e exames médico-legais, excetuados os
exames laboratoriais de análises clínicas, toxicológicas, genéticas e de biologia molecular;
XIV – atestação médica de condições de saúde, deficiência e doença;
XV – atestação do óbito, exceto em casos de morte natural em localidade em
que não haja médico.

§ 1º Diagnóstico nosológico privativo do médico, para os efeitos desta Lei,
restringe-se à determinação da doença que acomete o ser humano, aqui definida como
interrupção, cessação ou distúrbio da função do corpo, sistema ou órgão, caracterizada por
no mínimo 2 (dois) dos seguintes critérios:

I – agente etiológico reconhecido;
II – grupo identificável de sinais ou sintomas;
III – alterações anatômicas ou psicopatológicas.

§ 2º Não são privativos do médico os diagnósticos funcional, cinésio-funcional,
psicológico, nutricional e ambiental, e as avaliações comportamental e das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva.

§ 3º As doenças, para os efeitos desta Lei, encontram-se referenciadas na
décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde.

§ 4º Procedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, são os caracterizados
por quaisquer das seguintes situações:

I – invasão da epiderme e derme com o uso de produtos químicos ou abrasivos;
II – invasão da pele atingindo o tecido subcutâneo para injeção, sucção, punção,
insuflação, drenagem, instilação ou enxertia, com ou sem o uso de agentes químicos ou
físicos;
III – invasão dos orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos.

§ 5º Exetuam-se do rol de atividades privativas do médico:

I – aplicação de injeções subcutâneas, intradérmicas, intramusculares e intravenosas, de acordo com a prescrição médica;
II – cateterização nasofaringeana, orotraqueal, esofágica, gástrica, enteral, anal,
vesical, e venosa periférica, de acordo com a prescrição médica;
III – aspiração nasofaringeana ou orotraqueal;
IV – punções venosa e arterial periféricas, de acordo com a prescrição médica;
V – realização de curativo com desbridamento até o limite do tecido
subcutâneo, sem a necessidade de tratamento cirúrgico;
VI – atendimento à pessoa sob risco de morte iminente.

§ 6º O disposto neste artigo não se aplica ao exercício da Odontologia, no
âmbito de sua área de atuação.

§ 7º O disposto neste artigo será aplicado de forma que sejam resguardadas as
competências próprias das profissões de assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro,farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia.

Art. 5º São privativos de médico:

I – direção e chefia de serviços médicos;
II – coordenação, perícia, auditoria e supervisão vinculadas, de forma imediata e
direta, a atividades privativas de médico;
III – ensino de disciplinas especificamente médicas;
IV – coordenação dos cursos de graduação em medicina, dos programas de
residência médica e dos cursos de pós-graduação específicos para médicos.
Parágrafo único. A direção administrativa de serviços de saúde não constitui
função privativa de médico.

Art. 6º A denominação de “médico” é privativa dos graduados em cursos
superiores de medicina e o exercício da profissão, dos inscritos no Conselho Regional de Medicina com jurisdição na respectiva unidade da Federação.

Art. 7º Compreende-se entre as competências do Conselho Federal de Medicina
editar normas sobre quais procedimentos podem ser praticados por médicos, quais são
vedados e quais podem ser praticados em caráter experimental.

Parágrafo único. A competência fiscalizadora dos Conselhos Regionais de
Medicina abrange a fiscalização e o controle dos procedimentos especificados no caput,bem como a aplicação das sanções pertinentes em caso de inobservância das normas determinadas pelo Conselho Federal.

Art. 8º Esta Lei entra em vigor 60 (sessenta) dias após a data de sua publicação.

DIGA NÃO AO ATO MÉDICO

Para enviar e-mails para os Senadores pela não aprovação do PL do Ato Médico, clique aqui.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

INTRODUÇÃO

Assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Esta assistência torna-se importante para os pacientes submetidos à anestesia geral e para aqueles internados nas unidades de terapia intensiva com insuficiência respiratória.

A anestesia é a situação de uso mais freqüente de ventilação artificial. O uso da ventilação artificial é essencial quando envolve a anestesia inalatória profunda, durante o uso de bloqueadores neuromusculares e quando o ato cirúrgico exclui a possibilidade de manter a ventilação espontânea, tais como procedimentos laparoscópicos, cardíacos e toracopulmonares. Outras indicações da ventilação artificial em anestesia incluem situações de comprometimento da ventilação devido ao posicionamento do paciente, pacientes com comprometimento acentuado da função cardíaca e pulmonar, ou ainda, pacientes com aumento da pressão intracraniana.

O ventilador pulmonar é definido como um dispositivo automático conectado às vias aéreas com o objetivo de aumentar ou prover a ventilação do paciente, enquanto o termo respirador é uma denominação genérica que se destina a designar todo e qualquer equipamento que proporciona ventilação artificial em seres humanos.

Os conhecimentos sobre os mecanismos de lesão pulmonar e os avanços tecnológicos dos ventiladores mecânicos permitiram o desenvolvimento de vários modos de ventilação priorizando a manutenção de uma adequada troca gasosa e a preservação da microestrutura pulmonar. A correta compreensão das técnicas ventilatórias é fundamental para a escolha do modo apropriado de ventilação para cada situação uma vez que a ventilação mecânica inapropriada pode provocar sérias lesões pulmonares tão ou mais graves que aquelas que justificaram o seu uso.

PRINCÍPIOS DA VINTELAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica basicamente é feita através do uso de pressão positiva nas vias aéreas, ao contrário do que se utilizava no início do seu uso clínico que era a pressão negativa. Desta forma, pode-se dividir a ventilação a pressão positiva em quatro fases:

1. Fase Inspiratória
2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória
3. Fase expiratória
4. Mudança da fase expiratória para a inspiratória
1. Fase inspiratória

O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final desta fase pode-se utilizar um recurso denominado pausa inspiratória com a qual pode-se prolongar esta fase de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.
A maneira de como tem início a fase inspiratória depende do modo de ventilação mecânica escolhido, que será discutido adiante.

2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória

Esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho interrompe a fase inspiratória após a pausa inspiratória e permite o início da fase expiratória. A forma como o aparelho cicla será discutida adiante.

3. Fase expiratória

De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. Nesta fase, o ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivíduo, este recurso é denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final, PPEF).

O PEEP é utilizado a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante a expiração e com isso, aumentar a PaO2 e diminuir a concentração de oxigênio oferecida ao paciente ou fração inspirada de oxigênio (FiO2). Apesar de muito utilizado em unidades d terapia intensiva, o PEEP não é rotina na anestesia. A manutenção de uma PaO2 adequada é obtida pelo uso de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) sem gerar danos ao paciente uma vez que o período de utilização é curto quando comparado com o paciente na UTI.

O ventilador ainda pode permitir o esvaziamento total dos pulmões promovendo a chamada respiração ou ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respiração, ao final da expiração o pulmão atinge a capacidade residual funcional (CRF). Desde meados da década de 50 o uso da VPPI no modo controlado tornou-se difundido na prática anestésica brasileira.

4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória

O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com a freqüência respiratória pré-determinada ou pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve abrir a válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um fluxo inspiratório, como na respiração normal.

A abertura da válvula do aparelho que permite a entrada de ar para o paciente depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratório que o paciente faz e isto é regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade do ventilador. Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforço que o paciente precisa fazer para abrir a válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. A sensibilidade é um recurso que só está presente nos modos de ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu mínimo possível, porém evitando-se que ventilador fique excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no circuito do aparelho, sem que o paciente tenha feito esforço inspiratório.

MODOS DE VENTILAÇÃO

Como foi dito no item fase inspiratória, a maneira como a fase inspiratória tem início é determinada pelo modo de ventilação escolhido. Existem 4 modos básicos de ventilação:

1. Controlado
2. Assistido
3. Assistido-controlado
4. Mandatório intermitente

1. Ventilação controlada

Neste modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilação. Este é o tipo de ventilação mais utilizado na anestesia. O início da inspiração é determinado de acordo com um critério de tempo, ou seja de acordo com a freqüência respiratória regulada. Neste modo, geralmente a sensibilidade do aparelho está desligada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhido.

O tempo expiratório (TE) é determinado por: TE = 60/f - TI

Sendo f a freqüência respiratória em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratório em segundos.
Este modo permite o cálculo da complacência e da resistência pulmonar através dos valores obtidos com as curvas de pressão traqueal x tempo e fluxo x tempo, respectivamente. Estes valores são importantes principalmente na avaliação de pacientes com doença pulmonar grave, tanto na determinação dos parâmetros ventilatórios quanto no acompanhamento da evolução destes pacientes durante a internação na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador.

2. Ventilação Assistida

Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. Nas duas situações, o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo.
Na ventilação totalmente assistida, o tempo expiratório e, portanto, a freqüência respiratória, é determinado pelo drive respiratório do paciente. O volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.

3. Ventilação assistida-controlada

O modo assistido-controlado permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido.

Assim, há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um mecanismo deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do paciente. Por exemplo, se ajustarmos a freqüência do aparelho em 20 ciclos por minuto o aparelho inicia um ciclo a cada 3 segundos se o paciente não se manifestar, porém se o paciente estiver fazendo um ciclo a cada 1,5 segundos o aparelho fará 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum controlado, a não ser que a o comando freqüência respiratória seja ajustado para um valor maior que 40 ciclos por minuto. Assim, neste modo de ventilação preconiza-se utilizar freqüências respiratórias ligeiramente abaixo da freqüência espontânea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceção.

4. Ventilação mandatória intermitente

Neste tipo de ventilação há uma combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do paciente dentro do próprio circuito do aparelho, através de válvulas de demanda.

Os ciclos controlados ou assistidos são volumétricos, ou seja, garantem um certo volume corrente para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, nos quais o intervalo de tempo entre um ciclo e outro é constante independente se o paciente está inspirando ou expirando. Este modo de ventilação é denominado ventilação mandatória intermitente (IMV) e também pode ser utilizado na anestesia.

Os ciclos volumétricos também podem ser desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho não entra durante um período em que o paciente esteja expirando, ou seja, ele é sincronizado com a respiração do paciente e por isso recebe o nome de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), pode-se, portanto dizer que o ciclo do SIMV é assistido-controlado.

A respiração espontânea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e pressão de suporte.

O CPAP mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Neste tipo de ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do paciente. Assim como o PEEP, o CPAP mantém os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório como medida de controle da hipoxemia arterial, a diferença entre ambos é conceitual. O PEEP é a manutenção de uma pressão positiva nas vias aéreas ao final da expiração, após uma fase inspiratória ter ocorrido a cargo do ventilador mecânico no modo controlado, assistido ou assisto-controlado, enquanto o CPAP é um modo de ventilação no qual o paciente respira espontanemente em níveis pressóricos maiores.

Outro recurso presente em alguns ventiladores é a pressão de suporte (PSV) que, assim como o CPAP pode ser um modo de ventilação espontâneo.

A pressão de suporte consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados e constantes na via aérea do paciente, aplicada somente durante a fase inspiratória do ciclo a fim de “diminuir” o trabalho da musculatura inspiratória. Neste tipo de ventilação, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratórios e a freqüência respiratória. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de suporte é um modo assistido de ventilação, pois necessita que o aparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte.

A desativação do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente, ou seja, a pressão de suporte é desativada quando o fluxo inspiratório cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxo máximo alcançado durante a inspiração ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho. A grande vantagem da pressão de suporte é que o paciente não “briga” com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos inspiratórios o ventilador responde suplementando o fluxo e se o paciente resolver exalar durante a inspiração o ventilador já terá suprimido a pressão de suporte assim que a musculatura inspiratória tenha começado a ser inativada.

Desta forma, a PSV é um excelente modo de ventilação para os pacientes em desmame do ventilador, mas deve-se levar em consideração que ela não garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instáveis.

Quando são necessários outros modos de ventilação diferentes do VPPI e do IMV, controlados, o anestesiologista precisará utilizar ventiladores designados para o uso intensivo, adaptados para a administração de anestésicos inalatórios.

CICLAGEM DO VENTILADOR

A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a expiratória. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo.

1. Ciclagem a tempo

A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo inspiratório predeterminado, não importando as características elástico-resistivas do sistema respiratório do paciente.
Normalmente os aparelhos ciclados a tempo são limitados a pressão, ou seja, existe uma válvula de escape impedindo altos níveis de pressão inspiratória. Os ventiladores infantis e aqueles com ventilação com pressão controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de ciclagem não garante o volume corrente, sendo este uma resultante da pressão de escape aplicada, da complacência e do tempo inspiratório programado.

2. Ciclagem a volume

Neste modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de volume corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do volume determinado e desliga o fluxo inspiratório.

A pressão inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e da complacência do sistema respiratório do paciente, de modo que este tipo de ventilação pode provocar barotrauma. Ao mesmo tempo, este tipo de ventilação é bastante segura uma vez que garante o volume corrente para o paciente, principalmente para aqueles em que se deve fazer um controle rigoroso da PaCO2, como nos pacientes portadores de hipertensão intracraniana.

3. Ciclagem a pressão

A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando o valor predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, independente do tempo inspiratório ou do volume utilizado para se atingir esta pressão. Desta forma, este tipo de ventilação também não garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja grandes vazamentos de ar como nos casos de fístulas bronco-pleurais.

Os ventiladores ciclados a pressão são representados pela série Bird-Mark 7, 8 e 14, possuindo como vantagens o fato de não dependerem da eletricidade e serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de pacientes.

4. Ciclagem a fluxo

Neste tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo inspiratório cai abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação com pressão de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume corrente.

OUTROS MODELOS DE VENTILAÇÃO

Existem outros modos mais avançados de ventilação mecânica que não serão abordados no momento, pois são utilizadas somente em algumas situações específicas nas unidades de terapia intensiva:

1. Ventilação de alta freqüência
2. Pressão controlada e inversão da relação I:E
3. Pressão de suporte com volume garantido (VAPS)
4. Ventilação com escape de pressão nas vias aéreas (APRV)
5. Ventilação com pressão negativa
6. Ventilação com oxido nítrico
7. Ventilação mecânica não invasiva

efeitos da anestesia na função respiratória no perioperatório
Como regra geral, todos os anestésicos gerais diminuem a ventilação, deprimem a resposta ventilatória ao CO2 e deslocam o limiar de apnéia para níveis mais elevados de PaCO2.

Os anestésicos inalatórios diminuem o volume corrente e aumentam a freqüência respiratória à medida que ocorre aumento da PaCO2. O óxido nitroso tem escassa interferência nestes níveis, sendo útil sua combinação com os halogenados para minimizar o aumento da PaCO2.

Durante a anestesia geral, a excursão da caixa torácica é quase abolida e os músculos intercostais estão inativos, de forma que há uma resposta ventilatória diminuída ao aumento da PaCO2 e diminuição da capacidade residual funcional, podendo comprometer a relação ventilação/perfusão (V/Q) em algumas áreas e inclusive ocorrer atelectasias destas áreas.

Devido a essas alterações presentes durante a anestesia e no pós-operatório imediato, principalmente após cirurgia de abdome superior ou torácica, torna-se freqüentemente necessário o controle parcial ou total da ventilação.

Regras Gerais do Suporte Ventilatório

1. Testar e regular o ventilador antes de conecta-lo ao paciente.

2. Estabelecer os parâmetros ventilatórios do paciente: volume corrente, freqüência respiratória e relação entre a duração das fases inspiratória e expiratória.

3. Manter a ventilação e a oxigenação do paciente em níveis adequados, de acordo com o exigido pelo ato cirúrgico ou pela fisiopatologia da doença.

4. Avaliar a necessidade de repouso da musculatura respiratória. Na suspeita de fadiga muscular, propiciá-lo por 24 a 72 horas. Em condições de instabilidade hemodinâmica, manter repouso até a estabilização do quadro.

5. Caso o repouso não seja necessário, iniciar atividade da musculatura respiratória o mais rapidamente possível, utilizando um modo assistido de ventilação.

6. Manter o nível de trabalho muscular apropriado. Adequar sensibilidade e fluxo inspiratório à demanda do paciente.

7. Evitar ao máximo as possíveis lesões estruturais do sistema respiratório escolhendo o modo ventilatório adequado.

8. Avaliar as possíveis repercussões negativas da ventilação mecânica sobre o sistema cardiovascular. Verificar se a introdução de droga vasoativa pode ser útil para a otimização da oferta de oxigênio aos tecidos.

9. Evitar complicações como infecção pulmonar, atelectasias, barotrauma e toxicidade do oxigênio.

10. Preparar o organismo para reassumir o mais breve possível e com segurança as funções de ventilação e oxigenação espontâneas. Otimizar o suporte nutricional e a condição hemodinâmica. Corrigir distúrbios eletrolítico e ácido-básico.

11. Desmamar o paciente do ventilador progressivamente, utilizando uma técnica adequada que evite a fadiga e a sobrecarga.

12. Nos pacientes com dificuldades de desmame, avaliar a necessidade de monitorização das condições do “drive” neural, trabalho muscular e medidas de capacidade ventilatória.

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Referências Bibliográficas

1. BARBAS, C.S.V.; ROTHMAN, A.; AMATO, M.B.P.; RODRIGUES Jr.,M. Técnicas de assistência ventilatória. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo. Atheneu, 1994. p.312-346.
2. FORTIS, E.A.F.; MUNECHIKA, M. Ventiladores em anestesia. In: MANICA, J. e colaboradores ANESTESIOLOGIA Princípios e Técnicas. Porto Alegre. Artmed, 1997. p. 142-167.

DRIPPINGS

PADRONIZAÇÃO DE DRIPPINGS



NORADRENALINA (LEVOPHED)
SF 0.9% 80ml
Noradrenalina 20ml (5 ampolas)

DOBUTAMINA (DOBUTREX)
SF 0.9% 210ml
Dobutamina 40 ml (2 ampolas)

DOPAMINA
SG 5% 200ml
Dopamina 50ml (5 ampolas)

MIDAZOLAM (DORMONID)
SG 5% 120ml
Midazolam 30ml (3 ampolas)

FENTANIL
SG 5% 120ml
Fentanil 30ml (3 ampolas)
SG 5% 60ml
Fentanil 40ml (4 ampolas)

PROPOFOL
Frasco de 10ml sem diluir

AMIODARONA (ANCORON)
SG 5% 232ml
Amiodarona 18ml (6 ampolas)

LIDOCAÍNA
SG 5% 200ml
Lidocaína 50ml

HEPARINA
SG 5% 245ml
Heparina 5ml

ESTREPTOQUINASE
SG 5% 100ml
Estreptoquinase 1.500.000UI

NITROGLICERINA (TRIDIL)
SG 5% 240ml
Nitroglicerina 10ml (1 ampola)

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE)
SG 5% 248ml
Nipride 2ml

AMINOFILINA
SF 0.9% 210ml
Aminofilina 40ml (2 ampolas)

LASIX
SF 0.9% 80ml
Lasix 20ml (10 ampolas)

INSULINA
SF 0.9% 100ml
Insulina 100UI (1ml)

Amputações abaixo do joelho

Esclarecimentos e conselhos úteis para o período pós cirurgico e indicações dde próteses para cada caso.

Esclarecimentos e conselhos úteis
Período Pós-Cirúrgico

Quase todos os amputados se sentem um tanto deprimidos imediatamente após a cirurgia, com exceção daqueles que sofreram dor intensa por determinado período antes da amputação. Esta depressão, normalmente, é logo substituída pelo desejo de retornar a uma vida ativa.

O curativo usado pelo cirurgião pode ser rígido, feito de gesso, ou macio, usando algodão comum e técnicas de enfaixamento.Quando é usado o curativo rígido, este é deixado no lugar durante 10 a 14 dias, prazo em que normalmente acontece a cicatização. Algumas vezes, um simples tubo de alumínio e um pé artificial são presos a um curativo rígido de tal modo que caminhar ou treinar marcha, podem até começar antes que o período de cicatrização esteja completo. Quando é usado o curativo macio, ataduras elásticas são usadas logo após a cirurgia para ajudar a circulação e evitar edemas (inchaços). As ataduras elásticas são removidas e recolocadas ao longo do dia. Além do tipo de curativo usado, exercícios orientados por profissionais especializados, são extremamente importantes para prevenir as contraturas musculares pois, quando isto acontece, impede o uso eficiente da prótese.


Preparativos para colocação da prótese

No geral, quanto mais cedo é colocada a prótese, melhor para o amputado.
Um dos problemas mais difíceis do amputado é o EDEMA ou inchaço do coto, devido ao acúmulo de fluídos. O EDEMA estará presente, até certo ponto, em todos os casos e isto faz com que a colocação da prótese seja difícil, mas certas medidas podem ser tomadas para reduzir a quantidade de EDEMA..
O uso de curativo rígido parece controlar o EDEMA, mas nem sempre o cirurgião opta por este tipo de curativo. Depois que o curativo rígido, ou macio, é removido e quando a prótese não está sendo usada, ataduras elásticas são utilizadas para impedir o desenvolvimento do EDEMA.
Pela média adulta, são usadas duas ou três ataduras elásticas de 10cm de largura. Durante a utilização, as ataduras devem ser esticadas cerca de 2/3 do limite de sua elasticidade, e a maior tensão deve ser em torno do final do coto.
O coto deve ser mantido atado o tempo todo, mas o enfaixamento deve ser refeito a cada quatro ou seis horas. O enfaixamento nunca deve ser mantido por mais de 12 horas sem renova-lo. Se dores latejantes ocorrerem, o enfaixamento deve ser removido e recolocado. O EDEMA ocorre rapidamente quando o coto é deixado sem enfaixamento, então é muito importante recoloca-lo sem demora.
Meias compressivas especiais apropriadas para uso, ao invés de ataduras elásticas, embora não consideradas por alguns, podem ser tão eficazes quanto uma atadura elástica bem colocada. A meia compressiva é melhor do que uma atadura mal colocada.
Se atadura elástica ou meia compressiva é usada, esta deve ser removida pelo menos 3 vezes ao dia e o coto deve ser massageado vigorosamente por 10 a 15 minutos. A atadura ou meia devem ser recolocadas imediatamente após a massagem.


Técnicas de Enfaixamento

Inicie com atadura pelo lado de dentro da coxa bem acima do joelho e desenrole-a de modo que esta seja colocada no sentido diagonal para baixo, pelo lado externo do coto, mantendo cerca de 2/3 da atadura esticada no máximo.



Leve a atadura sobre o final da parte interna do coto e diagonalmente suba para o lado exterior do mesmo.

Leve a atadura para o lado de trás e em volta do final do coto. Continue e suba até o ponto inícial no lado de dentro da coxa.

Leve a atadura diagonalmente por trás e em volta do final do coto. Continue a volta até o ponto inícial no lado de dentro da coxa e repita a sequência de modo que todo o coto seja coberto pelo rolo usado. O final da atadura é presa com clips especiais que acompanham as ataduras. É importante que a parte mais firme do enfaixamento seja o final do coto.

Se um rolo de atadura não for suficiente para o total enfaixamento do coto, utilize um segundo ou mais. O importante é que o coto esteja totalmente envolvido pela atadura elástica. Mais importante ainda é que a pressão da atadura elástica seja sempre maior na extremidade do coto e menor na parte próxima do mesmo.


Próteses Convencionais de Pé

Devido ao comprimento do coto após uma amputação parcial de pé, o uso de componentes pré-fabricados para este nível de amputação é limitado. Por este motivo, as próteses geralmente são fabricadas artesanalmente em material plástico.

O posicionamento correto do coto dentro da prótese praticamente determina o seu alinhamento estático.

Amputações parciais de LESFRANC ou CHOPART podem ser protetizados com um mobilizador (a), dependendo da forma e das condições do coto.

Cotos de CHOPART mal formados ou mal posicionados, assim como amputações parciais de PIROGOFF ou SYME, necessitam de um encaixe mais abrangente, possivelmente com um apoio na região do joelho (b)

Próteses Convencionais

Para a protetização de amputações abaixo do joelho, os melhores resultados são obtidos com as chamadas próteses curtas com contato total e suspensão supracondiliana (a).

Próteses com hastes laterais e coxal em couro (b) somente são indicadas em casos especiais (cotos curtos, lesões ligamentares), eventualmente com apoio na tuberosidade isquiática.

O encaixe pode ser confeccionado em madeira ou resina, com forração interna macia.

Encaixe externo, tornozelo e pé determinam o aspecto final da prótese.

Prótese de Banho



A prótese é totalmente confeccionada em resina.

O encaixe pode ter uma parte interna em polifórmio, e possui uma suspensão supracondiliana.

Os orifícios laterais permitem a entrada de água, reduzindo a força ascensional (flutuação).

Para este tipo de prótese, só podem ser utilizados pés não-articulados.


Próteses Modulares



Este tipo de prótese é indicado para a protetização abaixo do joelho, com exceção de cotos muito curtos.

A conexão do encaixe (com suspensão supracondiliana) com o pé é feita através de vários tipos de adaptadores.

O revestimento cosmético em espuma recebe um acabamento individual de acordo com a perna contralateral, dando um aspecto mais natural à prótese.

Sonda Vesical

É a introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga, com o objetivo de drenar a urina. Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim de evitar uma infecção urinária no paciente.

Tem por finalidades:

- Esvaziar a bexiga dos pacientes com retenção urinária;
- Controlar o volume urinário;
- Preparar para as cirurgias principalmente as abdominais;
- Promover drenagem urinária dos pacientes com incontinência urinária;
- Auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do trato urinário.

Observações:

A sondagem vesical só é aconselhada:

- Na incontinência urinária: somente em casos especiais, preferindo-se usar absorventes, calças plásticas, especiais ou URUPEN nos homens: o Urupens é um tipo de condom adaptado externamente ao pênis, ligado a uma extensão e este ao coletor de urina.
- Na retenção urinária, quando as medidas para estimular a micção forem ineficazes: (verificar se trata se de retenção urinária ou anúria. Se houver hipertensão dolorosa da bexiga, é retenção urinária; abrir torneira próximo ao paciente; despejar água morna na região perineal, colocar bolsa de água quente na região abdominal; promover privacidade do paciente.)

Procedimentos na Sondagem de Alívio Feminina

a) Com pacote de sondagem:

- Reunir o material: pacote de cateterismo vesical esterilizado, cuba-rim, cuba redonda, bolas de algodão ou gaze, pinça Pean ou similar, sonda uretral (nº 10 a 14), luvas estéreis, biombo, frascos com PVP-I e soro fisiológico, geléia anestésica, tubo de ensaio para colher amostra (se necessário), campo fenestrado, saco plástico de lixo;
- Cercar a cama com biombo;
- Encaminhar a paciente para higiene íntima ou faze-la se necessário;
- Colocar o material na mesa de cabeceira e prender o saco de lixo;
- Colocar a paciente em posição ginecológica, protegendo-a com um lençol;
- Abrir com técnica asséptica o pacote de cateterismo sobre a cama entre as pernas da paciente;
- Colocar na cuba redonda o anti-séptico e o lubrificante na gaze;
- Abrir o invólucro da sonda vesical, colocando-a na cuba rim;
- Colocar a luva com técnica asséptica;
- Lubrificar a sonda;
- Colocar o campo fenestrado no períneo e aproximar a cuba rim;
- Afastar os pequenos lábios com o polegar e o indicador da mão esquerda e com a mão direita fazer anti-sepsia no períneo com as bolas de algodão ou gaze embebida na soluça anti-séptica, usando a pinça Pean. A anti-sepsia deverá ser no sentido púbis-ânus; na seqüência: grandes lábios, pequenos lábios, vestíbulo; usar a bola de algodão uma vez e despreza-la;
- Limpar a região com soro fisiológico, obedecendo-os mesmos princípios de assepsia descritos;
- Afastar com a mão direita a cuba redonda e a pinça;
- Continuar a manter, com a mão esquerda, exposto o vestíbulo e, com a mão direita, introduzir a sonda lubrificada (a mais ou menos 10 cm), colocar a outra extremidade na cuba-rim para receber a urina drenada;
- Retirar a sonda (quando terminar a drenagem urinária) e o campo fenestrado;
- Controlar o volume urinário, colher amostra da urina ou guardá-la para o controle de diurese;
- Deixar a unidade e o material em ordem.


Procedimento na Sondagem de Demora Feminina

- Reunir o material: idêntico ao de alívio, substituindo a sonda de polivinil pela sonda de demora e acrescentando seringa de 10ml, água destilada de 10ml, agulha 30x8, esparadrapo, bolsa coletora de sistema fechado.
- Repetir a técnica da sondagem vesical de alívio;
- Após a passagem da sonda insuflar o balãozinho com soro fisiológico, através da válvula existente na extremidade da sonda e puxa-la até sentir-se a ancoragem do balão no trígono vesical;
- Retirar o campo fenestrado;
- Conectar a sonda na extensão do coletor e prende-lo na grade da cama.
- Retirar as luvas;
- Fixar a sonda com uma tira de esparadrapo na coxa da paciente saindo por cima da mesma.

Procedimento no Cateterismo Masculino

- Repetir a técnica do cateterismo feminino com as seguintes diferenças: colocar o paciente em decúbito dorsal e com as pernas afastadas; após enluvar as mãos colocar 8ml de geléia anestésica na seringa com auxilio de outra pessoa; segurar o pênis com uma gaze (mão esquerda), mantendo-o perpendicular ao abdome; fazer a anti-sepsia, afastando o prepúcio com o polegar e o indicador da mão esquerda, e, com a pinça montada, fazer a anti-sepsia do meato uretral para a periferia (trocar as luvas se usar material descartável); injetar a geléia anestésica na uretra com a seringa ou bisnaga esterilizada, pressionar a glande por 2 a 3 minutos, a fim de evitar refluxo da geléia; introduzir a sonda até a sua extremidade (18-20cm) com movimentos para baixo, como o pênis elevado perpendicularmente e baixar o pênis lentamente para facilitar a passagem na uretra bulbar; recobrir a glande com o prepúcio, a fim de evitar edema da glande; fixar a sonda na coxa ou na região hipogástrica (profilaxia de fístulas uretrais).